围手术期胸部手术后非术侧气胸老年病人高发,说已经到医院了

二医生要做到人文关怀,也要有真材实料。

诊治要点:

人们常说,“人非圣贤,孰能无过”。医生也是常人,难免会出错。
那是1982年前的事了,当时我在一家同济医院实习,按照学校的要求,实习医生晚上必须在医院照看患者。一天晚上,我接诊了一名
60
多岁的病人,经过询问病史我知道,老人是因洗澡后突发呼吸困难前来就诊的,以前曾有慢性支气管炎病史,在查体的过程中还发现患者的呼吸音粗。于是,我马上向带教老师作了汇报,考虑其可能为慢性支气管炎发作,老师让我将患者收住入院。

[3]林涛,王优,林爱俊.老年自发性气胸误诊为支气管哮喘7例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2002,9:966

37年前,我发生误诊了,37年后,我能够在一分钟之内做出了准确的诊断,说明了我的进步。这些经验,其实都是无数个患者通过他们的身体教给我们的,因此,我们有什么理由不认真对待每一位患者呢?他们是我们的老师,是我们的衣食父母,我们只有用优质的诊断和治疗来回报他们。

围手术期胸部手术后非术侧气胸老年病人高发,好发于有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人,尤以有严重肺气肿或有肺大疱者。发病急,呼吸困难重,紫绀明显[1,2]。常为继发,发病诱因与治疗措施有关。术后当天发生非术侧气胸,与术中麻醉机通气、术后鼓肺、麻醉恢复期病人的烦躁有关。大多为局限性包裹性气胸,这与COPD的胸膜腔渗出粘连的病变基础有关。

两个病例教给我的

发病隐蔽,易被误诊和漏诊。当病人术后病情变化时首先考虑的是手术侧的病情,非手术侧情况易被漏诊,特别是同时合并双侧气胸的病人,行手术侧气胸闭式引流后呼吸困难症状多可暂时缓解,从而忽略非术侧气胸。术后非术侧气胸病人大多有呼吸困难,咳嗽,发绀,大汗,烦躁不安,肺底可闻及湿罗音,易误诊为急性左心力衰竭。COPD病人,高气道反应性,在气胸尤其是张力性气胸的刺激下可引起支气管痉挛,呈哮喘样发作,易误诊为支气管哮喘[3]。此类病人术前就有呼吸道症状,术后出现非术侧气胸,呼吸困难,咳嗽加重易被误诊为肺部感染。

第2天,我正打算去病房查看这个病人的情况,却得知病人竟被诊断为自发性气胸。我不禁出了一身冷汗。再次翻阅他的病历发现,原来患者在洗澡时,突然发生胸部撕裂样疼痛,继而出现呼吸困难;查体患者的左肺呼吸音消失,这些都是自发性气胸的典型表现。这么重要的病史我怎么没问出来?查体的过程也完全错误。我的脸不禁一阵阵发烧,如果我当时没有把这名患者收入院,很可能因为我的误诊,给患者带来生命危险。想到这里,我不禁打了个寒战。

[2]王子林,陈宝华.老年人双侧同时自发性气胸的诊治[J].中国厂矿医学,2002,4:307

我赶紧冲向病房,此时老人已经过抢救,平静地趟在床上休息了。我不好意思地向老人道歉:“老人家,对不起,让您受苦了。”老人十分和蔼地说:“没关系,你刚刚当医生,没有经验,以后你会慢慢有经验
的。”老人的宽容让气氛缓和了很多,我和他开始攀谈起来,在谈话中,得知他是一名高级工程师……

杨晓军,任光国,庄翔。围手术期胸部手术后非手术侧气胸的诊治。四川医学,2004
(25)12:1323-1324

很多疾病都不是按照教科书说的那样分明,让我们无法通过对号入座来诊断疾病,这时候就要求我们队患者的病史了解详细,保持警惕,再灵敏地揪出罪魁祸首。

①胸部手术后的病人,特别是合并有COPD的老年病人,如出现呼吸困难,咳嗽、哮喘等症状,除首先考虑手术侧病情加重外,还要想到非术侧气胸的可能;

中午,我正在外面吃饭,朋友又打电话给我,说已经到医院了。我请他在我办公室坐一下,我会尽快赶回来。半个小时后,他又跟我打电话,说他哥哥坐不住了,整个人不太对劲,问我能不能快点回来。我意识到问题严重了,我立即和客人告别,赶回了医院。

主要观点学习总结于:

回到医院,我发现病人已经坐在我的办公室了,看着他气喘吁吁的样子,我就明白了,很可能是气胸,我赶紧让他躺了下来,拿来听诊器一听,左肺的呼吸音明显减弱,语颤增强,更加怀疑是气胸,为了证实诊断,我给病人开了胸片,并陪同病人去拍片,很快就证实了气胸的诊断,我立即将病人收入院,做手术准备,下午4点就给病人做了胸腔闭式引流术。病人的呼吸明显得到了改善。正确的诊断和及时的手术,及时解决了患者的痛苦。

⑤治疗原则与自发性气胸相同,及时引流排气,必要时加持续负压吸引,使肺复张。对包裹性气胸伴分隔的病人,准确定位后行多个部位插管引流。

时隔37年,又发生了一次误诊,所不同的是,这次误诊是发生在院外,辗转来到我的身边,我们试想,如果这位患者没有收入院诊治,后果不堪设想。

[1]
陈绍平,刘力兴,唐万清,等.慢性阻塞性肺病并自发性气胸诊治体会[J].川I北医学院学报,1999,4:17

这是一例在院外误诊了两天的病例,一周前,他在诊所打针,未见明显好转,两天前,他出现了明显的呼吸困难。医生告诉他,再过几天就会好的,可到了今天症状不断加重,才不得不给我打电话。

围手术期胸部手术后非术侧气胸发病率低,文献罕见报道。但因其发病隐蔽,易被误诊和漏诊,严重威胁胸部手术病人围手术期的顺利恢复,值得警惕。

一细心是医生必备的素质。

围手术期胸部手术后非术侧气胸是自发性气胸的一种少见而特殊的类型。临床少见。由于胸部手术后两侧胸腔缺乏可比性,肺气肿叩诊呈过清音与气胸鼓音易混淆,加之围手术期胸部手术的影响,因此非手术侧气胸发病隐蔽,临床表现不典型,一旦发生,临床医生往往不能正确和及时诊断,严重威胁胸部手术病人围手术期的顺利恢复。

回到开头的那个话题,医生的执业生涯中,不可能没有误诊,
但只要在发生误诊后及时总结经验,吸取教训,避免同类错误的发生,他就可以成为一名好医生。同样,如果误诊后,仍旧停滞不前,只懂得诚恳地给患者道歉,也难以在医生这一行走下去。毕竟认得生命只有一次,经不起医生几次误诊,我们要为误诊道歉,但绝对要以不误诊为目标来要求自己,精进自己。

图片 1

这让我想起了37年前,发生在我身上的误诊故事:

②胸部手术后的病人被怀疑心力衰竭、哮喘、肺部感染加重,在排除手术侧气胸的同时,应警惕非手术侧气胸可能。特别是对病情作了相应处理后,呼吸困难缓解不明显,或缓解后又加重的病人;

这次误诊给我的教训很大,如果我在询问病史时能够再仔细一点,体检能够再详细一点,就可能避免误诊的发生。虽然老人的宽容和勉励给我信心,但仍时刻提醒着我:

围手术期胸部手术后非术侧气胸

3月13日中午,我正陪同行参观我院,接到一位朋友的电话,原来他哥哥咳嗽,在其他医院打了好几天针没有好转,想找我看看。我心想:“这是一个普通的咳嗽患者,应该不是很急”。我告诉他暂时抽不开身,等晚一点回科室再说。朋友也说,不用慌,哥哥的针还没有打完。

[4]
洪世平,李正珍.480例左开胸手术后并发健侧气胸5例诊治体会[J].中华医学丛刊,2003,2:12

37年前,查体不严险酿祸

④术后的病人出现呼吸困难,如病情允许,应行床旁胸部x线摄片,既能看到气胸的x影像,又能区分是游离性和局限性,为排气治疗确定准确的引流部位。还可鉴别局限性气胸和肺大疱;

故事开始前,笔者前问大家一个问题,你有过误诊吗?

[5]毕亚,徐志飞.胸腔术后并发健侧气胸4例[J].人民军医,2001,7:380

今天我救回了一个气胸的患者

参考文献:

图片 2

③因胸部手术后两侧胸腔缺乏可比性,因此查体应仔细,并应动态观察双侧呼吸音的改变。当怀疑非术侧气胸时,应行穿刺明确诊断;

84岁老年男性,因III度AVB行起搏器植入术。术中多次尝试穿刺左锁骨下静脉不成功,从肘正中静脉注射造影剂证实左锁骨下静脉闭塞伴侧枝形成。改为穿刺右锁骨下静脉植入电极,右侧穿刺顺利。术后当晚及次日晨,患者出现呼吸困难,喘憋,双肺遍布哮鸣音,胸片证实双侧气胸。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注