医改到中年,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖

中年这个词忽然在最近流行起来,描述中国医改当下的状态竟再合适不过。

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到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,85%以上的地市开展试点。到2020年,分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度,形成小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医格局。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
国务院日前印发《十三五深化医药卫生体制改革规划》。十三五期间,我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。到2020年,我国居民人均预期寿命比2015年提高1岁,主要健康指标居于中高收入国家前列,个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右。
专家认为,《规划》是在新医改以来各地试点基础上,对我国医改的系统性总结,也是站在新的历史起点上对未来5年医改的重大布局。
问 家庭医生怎样全覆盖
国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出,分级诊疗制度将在坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制的基础上,以家庭医生签约服务为重要抓手,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,85%以上的地市开展试点。到2020年,分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度,形成小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医格局。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为,《规划》将分级诊疗置于改革的首位,有着现实的必要性和深远意义。2009年新医改以来,看病难、看病贵得到缓解,但呈现出新的形式,即大医院挂专家号难、患者自付费用比例较高、大医院人满为患等。针对这种情况,将分级诊疗作为医改的重中之重是十分必要的。
《规划》提出,建立健全家庭医生签约服务制度,通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施,鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
《规划》要求,遵循医学科学规律,结合功能定位,明确县、乡两级医疗机构的医疗服务范围,对于超出功能定位和服务能力的疾病,为患者提供相应转诊服务。完善双向转诊程序,建立健全转诊指导目录,重点畅通向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,合理引导就医流向。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。
王虎峰认为,《规划》提出构建分级诊疗体系,首先从优化医疗服务体系入手,重点是提升基层医疗服务能力,完善基本管理和运行机制,调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性,通过创新诊疗康复长期护理连续服务模式,顺畅双向转诊通道。同时,以家庭医生签约等组合配套措施,科学合理引导群众就医需求。这项改革的全面推开是一次系统布局,对缓解供需之间的矛盾、控制医疗费用不合理上涨有着战略性意义。
问 大病保险如何来补充
《规划》提出,按照保基本、兜底线、可持续的原则,围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化3个关键环节,加大改革力度,建立高效运行的全民医疗保障体系。建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。
梁万年指出,《规划》要求推进基本医保全国联网和异地就医直接结算,减少群众跑腿垫资。到2017年,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。到2020年,基本医保参保率稳定在95%以上。
南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来说,近年来医疗费用持续上涨,部分地区医保基金入不敷出,重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题没有得到根本解决,我国医疗保障制度面临着人民群众不断提高的医疗保障需求和医保基金赤字风险的矛盾。《规划》通过完善医保关键环节,突破重点领域改革,力争建立一套高效运行的医保体系,最终提高就医患者保障水平,提升人民群众就医获得感。
他认为,《规划》明确了基本医保责任,防止医保无限制兜底导致基金风险。目前我国基本医保政策范围内报销比例已经达到75%,群众不断提高的医疗需求需要建立多层次保障体系才能满足,而不是完全交给基本医保买单。这一方面是为了防止出现福利攀比导致医疗资源滥用,另一方面是根据缴费水平确定待遇标准。
《规划》提出,健全重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上,采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施,提高大病保险对困难群众支付的精准性。全面开展重特大疾病医疗救助工作,将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象,以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围。
朱铭来说,十三五时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段,重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题必须得到根本解决。《规划》对低收入人群看病做了全面部署,扩大了医疗救助的范围,这与国家精准扶贫的宏观战略一脉相承。
问 药品价格怎样挤水分
《规划》提出,十三五期间,将实施药品生产、流通、使用全流程改革,破除以药补医,建设符合国情的国家药物政策体系,理顺药品价格,促进医药产业结构调整和转型升级,保障药品安全有效、价格合理、供应充分。
梁万年指出,《规划》将公平可及和群众受益作为重要目标,将为百姓带来更多的改革红利。例如,建立健全短缺药品监测预警和分级应对机制,继续开展用量小、临床必需、市场供应短缺药品的定点生产试点。完善药品价格谈判机制,逐步增加国家谈判药品品种数量,并做好医保等政策衔接。探索医院门诊患者多渠道购药模式,患者可凭处方到零售药店购药。
王虎峰认为,药品领域的改革是整体医改中的重要组成部分。从医疗机构的收入结构看,药品和高值医用耗材占到了半数左右,药品耗材的改革是无法回避的问题,这个问题不解决,公立医院转变运行机制就无从谈起。因此,药品生产、流通、使用3个环节的综合改革也就势在必行。《规划》首次对药品的生产、流通、使用进行了系统规划。这是近年来公立医院改革试点得出的经验,即药品和高值医用耗材上下游要综合治理。在三医联动基础上,药品改革将形成上下游综合治理的格局。
《规划》提出,实施药品采购两票制改革。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏指出,公共利益和商业利润的冲突成为药品领域的常见现象。药品流通覆盖了从生产商到消费者之间的全过程,同时也是一个经济价值的分配链条,存在一系列交易过程,是不同主体实现利益的场所。压缩环节、提高效率,是各国药品流通体系发展的基本方向。从医疗卫生角度,两票制结合公立医院改革,有助于快速破除以药补医机制,促使公立医院公益性回归。从药品供应角度,两票制有助于建立富有效率的流通体系,理顺药品价格,促使药品回归治病救人的本质属性。

人到中年,上有老下有小中间有妻妾,养房养车,身背KPI,肩负中国梦。

用中年形容中国医改,并非暗喻其危机。恰恰相反,这个词描述了中国医改其实取得了阶段性的成果。借国家卫计委主任李斌的话说,中国特色基本医疗卫生制度立柱架梁的任务基本完成。

但人到中年,已经过了知识阅历能力增长最快的年纪,也终于在摸爬滚打白手起家之后小有成绩,成了全家人的依靠,却终于没有了退路,未来的每一步甚至不容有失。

医改到中年,如何走下去。

1.那年医改也是小鲜肉

2009年,中国医改启动。用现在的眼光审视当时的医疗卫生服务体系,几乎可以说那就是个半成品,稚嫩得很。

于是,医改在当年捧红了一个说法:看病难看病贵。

在那样的背景下,中国医改的基本任务被当时的卫生部长陈竺描述成四梁八柱。也就是说,这个体系在进一步完善之前,首先需要搭建一个框架。

在随后的八年里,中国医改的推进速度令人咋舌。在柳叶刀杂志的报告中,中国成为全球医疗卫生事业进步最快的5个国家之一。

2011年,仅推进两年后,国家基本药物制度实现全覆盖;

2013年,基本医保实现全覆盖;2016年,大病医保全覆盖写入政府工作报告;

2015年,民营医院达到14518个,历史性超越公立医院数量;

2015年,县级公立医院改革全面推开;2017年,公立医院改革全面推开;

2017年9月30日前,所有公立医院取消药品加成;

2017年10月底前,所有公立三级医院加入医联体;

2017年,个人卫生支出20年来最低,家庭医生签约4.3亿,分级诊疗体系初步建立;

2017年,两票制启动;2018年,两票制全面推行。

在中国医改启动八年之后,全覆盖成为改革的新常态,并享受着来自世界的赞誉。

就好像一个中年男人经常听到妻贤子孝、事业有成、人生赢家的夸赞,却从未向人讲述过深夜回家的路上,独自坐在驾驶室里抽过多少支烟。

2.医改中年:短缺

人到中年,养一家老小,缺钱;去云游四方,缺时间;想创业改变世界,缺勇气、缺资源。在一个看似拥有一切的年纪,短缺却成了最大的问题。

当赞誉从世界涌来时,中国医改恰恰开始真正面对全球医疗卫生体系的最大难题:短缺。具体而言,就是缺人和缺钱。

缺人,当然是指缺医生,尤其是缺优秀的医生。

全科医生短缺、儿科医生短缺、妇产科医生短缺、病理科医生短缺、精神科医生短缺、康复科医生短缺、急诊科医生短缺、麻醉科医生短缺、护士短缺总而言之一句话,优质医疗资源短缺。

分级诊疗压缩大医院的门诊,让病人到基层去就诊。但问题是,我们从前就有基层医疗服务体系,患者不去是有原因的。换过一个角度来想,如果基层的医疗技术能力没有实质性的提高,患者真的来了,他们敢接吗?

可是,培养一名医生,从学习、实践到成熟,少说也要十二三年,而且成本非常高。就算我们全力以赴去培养医生,培养的速度能赶得上需求增长的速度吗?

缺钱恐怕让人难以理解,因为医疗产业中经常听到的一句话就是不差钱,而且动不动就讨论免费看病的话题。但那显然是天方夜谭。

尤其是,近期的基因疗法、免疫疗法相继进入市场,更加凸显了钱对于生命的重要性。

比如诺华的CAR-T抗癌药,定价47.5万美元,Spark公司治疗天生性黑蒙症的基因药物Luxturna更是定价100万美元。

当我们没有手段的时候,放弃是种无奈的选择;可是科技明明已经制造出了治病的方法,却要因为没钱而放弃吗?而现实就是,很多放弃就是因为钱。

有人梳理过英国的NICE在2011-2016年的五年时间里,至少拒绝过14种抗癌药。原因?贵呗。

这是在治疗疑难重症上的缺钱,那么在预防保健上呢?大量预防保健,包括康复的项目无法得到医保报销,还不是因为医保目前无力覆盖么。

也许随着未来支付方式的改革,医保能够在过度医疗上发挥有效作用。但大量新疗法的出现将有可能挑战医保支付的伦理底线:不用,不能救命;用,不能救更多人的命。

这些问题看起来都必须解决,但看起来真是不好解决。尤其是,曾经在医改中所向披靡的全覆盖看起来也已力不从心了。

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