眶颧区软组织松垂、颞部凹陷及骨骼的容量变化等,鼻唇沟外方出现宽大的皮肤皱纹

摘要:

眼眶区域以眼部为中心,包括周边的部分结构和器官,往往是面部老化最显著的部位。依据解剖和功能特点,美容解剖学可将眶区定义为四周以眶缘为界的区域,即眉区、上睑区、颞区、下睑区和颧区,其老化表现存在个体差异,但总体可归结为皮肤质地的改变,皱纹和沟壑的出现及增多,以及软组织和骨骼容量、形态、位置的动态变化。

面部老年性变化是全身老年性变化的一部分 , 是一种正常的生理改变.
面部皮肤及软组织出现老年性变化的原因是皮肤及皮下组织的弹力纤维逐渐减少,
以至面部皮肤日益迟缓和松动, 弹性降低。另外, 中老年以后,
上、下颌骨出现骨质疏松和骨质吸收,部分人因牙齿脱落,颊部脂肪的吸收。在某些因素的作用下,人的面部会呈现老年特征。

随着面部解剖学研究和对面部衰老变化认识的发展,面部年轻化手术也随之发生变化。现对眶区老化的形态学表现和相关机制研究做一综述。

面部老年性变化主要表现为额部出现明显皱纹;双眉
,特别是外侧部分向外下方移位;在双眼外眦部形成放射状鱼尾纹;双上睑皮肤松驰下垂呈帘状,甚者皮肤皱折可盖住上睑缘;下睑常因肌肉,
眶膈松驰,
眶脂肪向前突出形成下睑袋;鼻唇沟加深,鼻唇沟外方出现宽大的皮肤皱纹;下颌两侧形成皮肤下坠;颈部皮肤松垂,出现横行或纵行皮赘,
颌颈角平坦或消失。

1 眶区老化的形态学表现

眶区皮肤出现萎缩、弹性减退、皮纹加深、干燥、粗糙、松弛、微血管扩张、皮肤色素改变及皱纹增多。周边结构出现眉下垂,上睑松垂,睑袋形成,上、下睑眶缘区凹陷,眶、颧骨缘显露,外眦部下降伴或不伴睑内翻、睑外翻及睑球分离,眼球位置下降及后移,下睑缘弧度增加,巩膜可视范围增加,眶颧区软组织松垂、颞部凹陷及骨骼的容量变化等。

2 眶区老化皮肤质地改变的机制

眼睑皮肤是全身皮肤中最薄弱的部位,而皮肤作为人体最大的器官,其衰老是一个复杂的生物学过程。研究表明,自然老化和光老化是皮肤衰老的两个最重要的原因。前者是基因控制的内在变化过程;后者则是由长波紫外线和中波紫外线引发的氧自由基损伤DNA等生物大分子为主的光化学反应,可使皮肤弹性纤维变性,染色体基因改变。

2.1 组织学改变

表皮层:表皮变薄,基底细胞增殖能力降低,网状纤维减少。真皮小汗腺和皮脂腺萎缩并分泌能力减弱致表皮水质乳化物和自然润泽因子减少,水合能力降低,皮肤处于干燥状态,表面张力下降;又因表皮突变浅,表皮和真皮交界之乳头层变平坦,表皮面积相对大于真皮面积,水分丢失增多,皮肤则更加干燥,皮纹加深,并随表情肌的活动更易加深皱纹。

真皮层:弹性纤维变性、功能渐丧失,完全依赖其作用的胶原纤维束的弹性减低,失去生理性回缩而变长,致皮肤松弛;同时,皮下脂肪容量减少,使连接真皮下部和筋膜间的纤维小梁失去了支撑作用,不能使真皮被擎托住到与其表面连接的组织上,极易使皮肤松垂,形成皱纹。

再者细胞间质的透明质酸减少,胶原储水量减少,胶原酶促胶原蛋白降解作用加强,糖胺多糖基质减少;同时,成纤维细胞合成胶原纤维的能力降低,使皮肤干燥,弹性降低。

此外,皮肤萎缩变薄致对皮肤毛细血管和小静脉的支撑力减低,又可引起真皮浅层毛细血管和小静脉的扩张;而老化致黑素细胞和郎格罕细胞减少,色素细胞的活性、数量及分布的改变亦会出现眶区斑片样皮肤色素改变。

2.2 皱纹的表现形式

眶区表情肌、皮肤及皮下脂肪是形成眶区老化性皱纹的重要解剖因素,而皱纹及沟壑主要凶地心引力、肌肉收缩及皮肤松弛所致。按其产生原因可分为动力性、重力性和体位性,而涉及老化眶区主要为前两类。

动力性皱纹是表情肌收缩牵拉皮肤所致。当表情肌收缩时,肌纤维缩短,牵拉皮肤使之形成与肌纤维长轴垂直的皮肤皱纹线。因为表情肌数量较多,结构精细、功能灵巧,各肌或肌群间舒缩运动彼此配合,加之个人表情和习惯均不完全一样,使动力性皱纹线在形态和程度上亦随之表现出多样性。

而一旦形成,即使相关表情肌未收缩,皱纹线也不完全消失。眶区主要的动力性皱纹线有:

①眼睑纹:分布于上、下睑皮肤。上睑纹较为细密,内侧部可散向内上方,中间部可呈垂直向,外侧部可逐渐向外上方辐射;下睑纹可稍显粗浅,斜向外下或呈垂直状。

②鱼尾纹:以粗细不等的条纹状,沿外眦呈放射状排列。

③鼻根纹和鼻侧区纹:鼻根纹分布于鼻根部,常为横纹,亦可为纵纹;鼻侧区纹常为白鼻根斜向外下的纹。

④眉间纹:分布于两眉头之间,多为垂直向,下部可略呈八字形向两侧展开,亦可为不规则形纹。

重力性皱纹出现的时间较晚,多在40岁后,多现于骨骼较突出和肌肉较多处。其主要是因为肌肉的萎缩和松弛,使其对皮肤的支撑作用减弱,加之皮肤弹性下降,皮下脂肪逐渐减少,在重力的作用下逐渐产生。但在面部有些区域,重力性皱纹已融于动力性皱纹而使皱纹线加深,且在面部年轻化手术中也是采用同一术式解决,所以无必要也不可能将两者予严格区分。

如上睑皮肤软组织常逐渐下垂,以上睑外1/3部为重甚至可能遮盖睫毛,妨碍视力;下睑睑袋也是重力性皱纹;而眉间皮肤软组织下垂则可加重鼻根纹。

3 眶区老化的解剖学机制

通常认为,上睑中外侧松垂或肥厚臃肿是眶隔筋膜松弛、眶隔脂肪脱垂所致,同时眉脂肪垫、眼轮匝肌下脂肪垫的存在也不断地引起人们的重视。

而下睑老化最常见的形态特征是睑袋的形成,这是由于下睑前壁的各层组织,包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔退变松弛等造成下睑前壁张力减弱,与眶内脂肪压力失去平衡致眶脂肪移位、脱垂等病理改变致下睑组织不同程度的臃肿、膨隆或下垂,形成如袋状的异常形态。

3.1 皮下脂肪眶区老化

容貌形成与眶区皮下脂肪的关系极为密切。年轻人眶区皮肤厚度和弹性较好,皮下脂肪多较饱满,皮肤易于移动和伸展,不易产生明显的皱纹,尤其是静态皱纹,但面部消瘦、皮下脂肪缺乏者则易产生眶区皱纹。

年老者可分为两种情况,第1种是眶区只有静态浅细皱纹,说明眶区仍有一定厚度的皮下脂肪;第2种是出现明显的静态粗深皱纹,则表明眶区皮下脂肪极薄甚至明显缺乏,皮肤与表情肌紧密相贴。由此可见,饱满的眶区皮下脂肪可保持皮肤表面的张力,减弱表情肌对皮肤的直接作用,而不易使皮肤产生皱纹们。

3.2 肌层眶区

表情肌是形成眶区皱纹最根本的解剖因素,其紧贴于皮肤和皮下组织之下,收缩时皮肤即在其收缩方向的直角处出现一条或数条皱纹。与眶区老化关系密切的表情肌包括:额肌、皱眉肌、降眉肌和眼轮匝肌。

眼轮匝肌:位于眶周前部到睑缘之间,并环绕睑裂呈同心圆排列的宽扁带状环形肌。按其所在部位和作用的不同,可分为眶部、睑部和泪部。眶部构成其外周部,是3部分中最厚最多的部分,位于眶区浅筋膜深面,肌纤维收缩有力,可引起睑裂皮肤出现放射状的皱纹,以内、外眦部较为明显,而外眦部最为明显,又称为鱼尾纹。

眶内、外侧的部分肌纤维收缩又可分别降低眉内、外侧部分。而颧肌和眶外侧眼轮匝肌的协同作用,在外眦部加深了放射状的皱纹。该肌的松弛、张力减低亦参与上、下睑软组织松垂尤其是睑袋的形成,严重松弛时可引起睑外翻、睑内翻的情况。

上睑有上睑提肌对抗上睑软组织本身的重力作用,所以,大多仅在其外1/3部有垂赘的老化现象,而下睑没有提肌对抗重力作用,在张口时尚有颊部和口部向下牵拉的大幅度动作加重其重力作用。而由眼轮匝肌肥厚致年轻人下睑缘下过于饱满凸出,并没有眼轮匝肌及下睑皮肤的松弛和眶脂肪的疝出。

皱眉肌与降眉肌:两肌部分重叠位于眉内侧,是形成眉间及鼻根部纵横纹的主要肌肉,皱眉肌收缩时向下内侧牵拉,产生纵形的眉间纹,内眦上方皮肤可呈现向内下的斜行隆起;降眉肌收缩时向下牵拉,产生横行的鼻背部皱纹。

降眉间肌:位于鼻根部两侧,收缩时牵拉眉间皮肤向下,形成鼻根横纹。

3.3 支持韧带

面部支持韧带帮助面部软组织保持正常位置,对抗重力作用。若其作用减弱,面部脂肪组织在浅、深筋膜间下移,可随之出现面部老化表现。维持眶区年轻化的相关韧带有:

①外眦韧带。内、外眦韧带是将眼睑固定于眶骨的结构。内眦韧带较厚,外眦韧带较薄。相对于内眦韧带,外眦韧带更易受外力影响。

现多认为外眦韧带是多个眼部腱膜结构的延续,主要由上睑提肌腱膜纤维、Lockwood韧带纤维、外直肌鞘膜纤维参与构成,起白睑板外侧,止于Whitnall结节及眶缘的韧带结构,分深浅两支,深支纤维致密,是外眦部牵拉悬吊睑板的主要承担结构,其纤维主要为胶原纤维,易被牵拉延伸,向上的悬吊能力随着外力作用和年龄增长的退化程度明显高于内眦韧带。

外眦部老化形态下垂及凹陷的主要原因就是外眦韧带松弛导致眼睑悬吊的失衡。

②Lockwood韧带和囊性睑板筋膜。国内又将其称为下节制韧带或下睑门栓悬韧带,是下睑囊性筋膜增厚部分,该增厚部分是下直肌鞘的延伸部分,附着于内、外侧的网状筋膜上,止于睑板下缘、眼轮匝肌以及皮肤,平均长43
mm,宽3~5 mm,厚1
mm,是眼球和内、外眦韧带的重要支持结构,其可稳定眼球的空间位置,为下直肌、下斜肌及睑板下睑提供眶架和力学支持。

年轻人也会发生脂肪疝出,即因先天性的Lockwood韧带微弱和松弛,引起眼球在眶内下降,造成眶隔脂肪疝出。而囊性睑板筋膜是起白外直肌肌鞘,经由上下包绕下斜肌后形成并融合于下睑板下缘的眶隔。

这层筋膜组织质地柔韧,主要作用为对下睑加强支持及牵拉,后有文献指出蒙古人种与高加索人种的此结构基本一致,但与眶隔融合后汇人下睑睑板的情况较不明显,高加索人种的融合位置较低。

③眼轮匝肌支持韧带。Wong等曾提出泪槽韧带的概念,认为其起于上颌骨,行于眼轮匝肌的眶部与睑部间,止于皮肤,为骨皮韧带。杨柠泽等认为,其位于眶内、上、下侧,眶外侧则无,对眼轮匝肌起到支持作用,根据功能称其为眼轮匝肌支持韧带更确切。

下睑眼轮匝肌支持韧带分为上、下两层,上层内侧起于眶缘,向外在距眶外缘内(16.10±0.43)
mm处起于眶骨前壁,韧带穿过眼轮匝肌经颧脂肪垫的颅侧止于皮肤,下层起于眶骨前壁,止于提上唇肌起点外侧,穿过眼轮匝肌及其浅面的脂肪层止于皮肤,同时认为,泪槽畸形形成的原凶主要是下睑眼轮匝肌支持韧带松弛,致其下层穿过的脂肪下降或萎缩,使上下层眼轮匝肌支持韧带间距增大所致。

④外眦皮肤韧带。位于外眦外方,起于眶外缘骨膜,止于外眦区皮肤及眼轮匝肌,直径5~8
mm。该区也是少脂肪区,年老时,下眼睑的皮肤、皮下组织和眼轮匝肌及眶隔筋膜明显松弛,眶隔脂肪疝出松垂,但相应的眼轮匝肌下韧带、外眦皮肤韧带松弛的程度较轻。

3.4 SMAS

1976年,V Mitz和M
Peyronie提出SMAS的概念。1992年,王志军和高景恒又对面部进行了系统地显微解剖和组织切片观察。现已明确其为连续分布于颅顶和面颈部皮下组织深面的一层肌肉腱膜结构,是中央部含有肌纤维成分的腱膜连接周围部与其相连续的表情肌在同一结构层次构成的完整系统,在神经纤维支配下参与表情的完成。

其延伸范围向上为枕额肌和帽状健膜,向下为颈阔肌,向前为眼、鼻和口周肌,向后为颞浅筋膜、耳上肌、耳前肌和颈浅筋膜。广义上可根据SMAS所含肌肉或腱膜的量将其分为肌性区、腱膜性区和混合性区,肌性区由浅层的表情肌构成,属SMAS的周围部,以颅、面和颈部的前侧和前外侧最多也最为重要,腱膜性区实为这些肌肉的中间腱。

眶区所涉及的SMAS主要包括眼轮匝肌和部分额肌。年轻化手术中如全方位细致剥离SMAS,之后则应以牵拉肌性区和腱膜性区为主。

3.5 眶隔和眶脂肪

眶隔有固定睑板的作用,又称为眼眶睑板韧带或睑板阔韧带,是连接于睑板外周缘和眶缘之间的环形致密结缔组织薄膜,富有弹性,将眼睑与眼眶分开。但其上有许多由血管和神经通过的薄弱处。

在眉区,额肌鞘后层降至眶上缘与骨膜附着,续向下参与构成上睑眶隔的前层,上睑眶隔由前层的腱膜层和后层的骨膜层两层纤维紧密结合,其下部尚有上睑提肌腱膜参与形成眶隔,故上睑眶隔的下部较上部为厚,而下睑则只有骨膜层,故较上睑眶隔菲薄。

betway必威官网,眶隔后间隙有眶脂肪充盈于眶内各结构之间,保护和固定眶内各结构。按眶脂肪所在部位的不同可分为中央部和周边部两部分,中央部较为疏松,周边部后部与中央部相连,前方即有眶隔将其与睑结构隔开,并通过眼外肌的孔道与眶接触。眼眶为一骨性锥体形结构,后端尖,前方较大的眶口周边为软组织结构,眶脂肪在重力作用下易向下滑脱。

年老后,眶隔与其浅层的眼睑支持结构共同发生退行性改变而逐渐松弛薄弱,其后的眶隔脂肪从眶隔膜的薄弱或孔道处疝出移位,遂表现出眶区老化的征象,同时,眼球的支持结构萎缩和张力下降,眶脂肪减少,造成眼球后退、下沉,使其与眶下壁之间的间隙变小,更迫使眶脂肪向前下方移位,而因上、下睑眶隔的解剖差异,下睑组织松垂如睑袋的出现就常较上睑组织松垂发生的更多或更早。

3.6 骨骼

与软组织相比,随着老化而发生的面部骨组织变化和其对容貌的影响还未被很好地认识,这也相应地限制了年轻化手术可能达到的功效。眼眶是呈尖向后的四棱锥形的骨性间隙,眶口向前略朝外,由眶缘围成。眶壁可分为上、下、内侧和外侧壁。对于骨性结构的整形外科已愈发被视为探索面部年轻化的新领域。

虽然尚无较统一的结论,但学者们还是进行了大量的研究。Shaw等认为,随着年龄的增长,眶口在面积和宽度上有所增加,但骨的吸收并不均匀一致,而是发生在某些特定的区域。眶缘的上内侧和下侧位置吸收尤为明显,但吸收速度有所不同。下眶缘处的变化较早,中年即可出现,而在上内侧区域,骨的吸收凹陷则可能要到年老时才会被观测到。

眶下区域在年老时也有退减的倾向,男性尤其明显。与此相反,上、下眶缘的中心区域较为稳定,并不随老化而发生明显的骨吸收。

侧位像上,Pessa发现,眶上、下缘中点连线的倾斜度并不随老化而发生明显的变化,这表明或是此两处眶缘均无骨吸收,或两者吸收的速度相近。Mendelson等直接测量了眶中轴线上的眶上壁和眶下壁长度,发现这些数据随老化无明显变化,这表明年老后上、下眶缘的中心部分并没有减退的表现。

Mendelson和Wong认为,眶缘区即为面部骨组织随老化而出现较强的再吸收倾向的区域之一,且其再吸收方式可能是可预期的。骨组织基础合成不足,促进了面部的衰老。在先天性骨结构薄弱患者,骨因素可能是临床上过早老化表现的主要原因,而对于接受面部年轻化治疗的患者,这样的区域应予特别检查和处理,以期获得更好的整形效果。

眶区外观老化是面部所有组织结构老化的结果之一。面部老化是结构性和动力性的动态过程,眶区的组织学特点和解剖结构及相互关系决定了眶区容貌的衰老表现。尽管对于眶区组织结构老化的很多解剖和生理机制已经较为明确,但随着术式的不断发展和显微解剖学、生理学和组织学的进一步研究,至今还有许多问题尚待探讨。

①不同程度的衰老情况下眶区内各组织结构的变化。眶区尤其是睑部过多的组织多是由于其解剖位置和形态结构改变导致的,术中应为各组织结构间的协调而需要更多地考虑是否应避免或有限度地切除原有解剖结构或组织。

②老化过程中眶区和面部其他区域之间的相互关系。要注意眉、眼睑和面中部结构的平衡和协调,这关系到施行多个手术时,准确估计各手术或治疗的先后顺序、涉及的处理区域和施治的程度。

③东西方人眶睑形态和结构的差别。东方人颧眶凸出、眶嵴表面有较厚的皮下组织及SMAS,因此,下睑的眶脂肪向下眶缘凸出,且向下睑板缘延伸。从而引发了对东方人的睑袋整形术是否有必要采用保留眶脂肪的眶下缘眶筋膜松解移位固定的睑袋整形方法的探究。

本文作者:韦昕 杨柠泽 王志军 范元涛 李春财

本文摘自:《中国美容整形外科杂志》2014年11月第25卷第11期P647~650

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